编者按
眼底视网膜组织精细而复杂，*斑前膜的存在会改变正常的*斑显微解剖结构，导致视网膜厚度增加，视网膜结构破坏。要在*斑区剥除“薄如蝉翼”的前膜，简直是“如履薄冰”。只有对*斑前膜的诊断、治疗、预后以及手术并发症有充分的认知，熟练掌握剥膜技巧才能上演完美的“冰上华尔兹”。
5月29日，博士伦“博学睛益·云玻切”StellarisAlpha微创眼底病手术云讲堂·第四期邀请浙江大医院方肖云教授为我们带来了《*斑前膜及手术》，一起回顾大咖的精彩瞬间！
方教授从*斑前膜的定义入手，详细介绍了*斑前膜的诊断和分期，并通过典型案例和手术展示等形式向我们展示了*斑前膜手术的步骤和要点，并传授了相关手术技巧下面让我们一起来回顾大咖的精彩瞬间！
讲课视频
*斑前膜及手术
Takehomemessage
定义：
*斑前膜：*斑及其附近视网膜内表面的细胞及纤维增殖膜。
特发性*斑前膜是一种常见*斑病，50岁以上眼病病人中发病率约4-6%，双眼约20%。
临床表现：
症状（早期无症状，视物变形最常见，进展缓慢）；
眼底及检查（FA，OCT，视野，电生理等）；
轻：玻璃纸样；
重：不透明膜，*斑增厚，变形，移位，牵拉血管扭曲；
根据OCT的分期（年AJO）：
1期：中心凹存在，视网膜结构清晰；
2期：中心凹消失，视网膜结构清晰；
3期：中心凹消失，视网膜结构清晰，中心凹内层结构异位；
4期：中心凹消失，视网膜结构紊乱，中心凹内层结构异位；
手术适应证及手术时机：
无统一标准，手术与否取决于：
1、患者（症状、视力下降及视物变形程度、视力要求、是否伴随眼部其他疾病、年龄以及对侧眼情况等）
2、手术医师的业务技术；
手术步骤及要点：
1.玻璃体切除
先进行人工玻璃体后脱离，切除周边玻璃体，游离中轴区玻璃体，再剥离*斑前膜。
2.剥除前膜
对于前膜较薄的病例，使用ICG染色有助于辨别前膜和内界膜；可先使用针头勾或钻石刷起瓣，再使用镊子撕除；对于前膜较厚的病例，剥离前膜动作要轻柔，减少对*斑和视网膜的牵拉，避免医源性裂孔形成。亦可采取蚕食法剥离。
3.内界膜剥离
剥除前膜后可再次ICG染色，剥除内界膜可减少术后复发率。
4.周边视网膜检查
仔细检查周边部视网膜，查看是否有视网膜变性或视网膜裂孔，避免遗漏，导致术后视网膜脱离发生。
手术预后：
1.绝大多数（70-90%）视力提高，变形改善及微视野改善；
2.术后视力：
半年左右持续提高，最好一般在术后1年左右；
3.预后因素：
年龄；病程长短；视物变形程度；OCT特征（内层及外层形态结构完整性：INL，IS/OS，PROS，COST，EZ）；*斑视网膜内层结构；
手术并发症：
1.玻切手术并发症
视网膜裂孔及脱离（术中直接损伤1.7%-11%，裂孔部位，玻体牵拉6%-8%）；
白内障（50岁，随访时间延长而增加，双微手术）；
青光眼（外加压，光凝，内填充，激素，出血，炎症等）；
眼内炎（0.05-0.07%，20G：23G：25G=0.03:0.12:0.02%，无差异）；
2.*斑前膜手术相关
内界膜剥除对*斑部视网膜损伤；
*斑裂孔、视网膜裂孔及脱离、前膜复发、光*性、视野改变等；
小结：
1.玻璃体手术治疗*斑前膜安全、有效，并发症少；
2.内界膜剥除可更完全解除牵引，减少复发；
3.术前病人沟通很重要
提问
解答
No.1
高度近视伴发*斑前膜或*斑
裂孔的手术预后如何？
与特发性*斑前膜或*斑裂孔
有何不同？
方教授：高度近视伴发的*斑前膜或*斑裂孔与特发性*斑前膜或裂孔存在很大不同。高度近视*斑裂孔不伴视网膜脱离可分为两种类型：单纯*斑裂孔和*斑裂孔伴视网膜劈裂。
如果患者临床症状明显，有较高手术意愿者可考虑玻璃体手术治疗，术前沟通非常重要，高度近视*斑裂孔手术成功率较特发性*斑裂孔低，裂孔闭合率约70-80%，目前通过改良内界膜覆盖或填塞可提高裂孔闭合率。
而高度近视*斑裂孔伴*斑劈裂的手术成功率更低，对于此类患者，眼轴长，后巩膜葡萄肿严重，采用玻璃体切除联合后巩膜加压术可提高手术成功率。
No.2
糖尿病视网膜病变伴玻璃体积血
的患者，术中发现*斑前膜是否
需要处理，内界膜是否要剥离？
方教授：糖尿病视网膜病变伴发的*斑前膜属于增殖膜的一部分，术中一定要剥离*斑前膜。至于内界膜是否需要剥除，如果患者伴发*斑水肿，在玻切术中可联合内界膜剥除。
在抗VEGF药物获批在眼科应用之前，文献报道剥除内界膜可有效减轻*斑水肿。DME患者没有玻璃体手术指征时可行抗VEGF治疗。
No.3
外伤性*斑裂孔是否需要
行内界膜剥除？
方教授：外伤性*斑裂孔有一定的自愈率，不建议伤后早期手术。临床上可观察1-2月，如*斑裂孔未愈合或观察到裂孔直径增大，可考虑玻璃体切除联合内界膜剥除手术治疗。
No.4
*斑前膜致内侧视网膜增厚，
*斑结构紊乱，剥除*斑前膜
有何技巧？
方教授：首先，小心缓慢谨慎地剥除，采取从周边向后极部方向剥除，尽量对*斑部不造成较大牵拉。其次，对于粘连特别牢固的病例，可考虑在前膜下打入粘弹剂，造成钝性分离作用，以减少对*斑的牵拉。
No.5
临床医生如何正确把握*斑前膜
的手术时机？
方教授：随诊OCT医院的普及，*斑前膜的诊断率得到了提高。临床上发现*斑前膜。患者通常无明显症状。此时建议患者行手术治疗会造成患者焦虑。所以，正确把握*斑前膜的手术时机对眼底医生非常重要。
*斑前膜的发展缓慢，如患者无视力下降、视物变形，不提倡早期手术治疗。虽然，有研究表明早期手术对*斑结构恢复有益。
对于视力较佳的病例（视力≥0.8），玻璃体手术可以有效剥除*斑前膜，但玻璃体手术仍然是一种创伤性治疗，会存在一些并发症，例如并发性白内障等。
根据我国国情，视力＜0.5，*斑前膜明显，或有明显视物变形困扰，或伴有严重白内障，或患者有较高视力要求和手术意愿者，在充分术前沟通，详细解释手术风险和视力预后的基础上，可以考虑手术治疗。
当然每位医生对手术适应症的选择还要根据自身手术技术多方位考虑。
No.6
*斑前膜手术后是否空气填充
如何选择？
内界膜剥除是否对预后有影响？
方教授：*斑前膜玻璃体切除术是否空气填充主要根据*斑结构的改变。
对于*斑前膜不严重，*斑结构牵拉不明显的病例，不需要空气填充。
如术前*斑前膜对*斑牵拉较明显，或术中剥离前膜后*斑结构不平整，可选择空气填充，利用空气的张力使得*斑结构恢复。
对于是否需要内界膜剥除，目前尚无定论。大数据Meta分析显示相较于不剥除内界膜，内界膜剥除术后*斑前膜复发率低。但两组术后视力无明显差异。
*本账号/本篇内容仅用于专业医学人士信息交流目的。
（转载自：博士伦学苑）
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